Introducción:

Las gammapatías monoclonales de significado clínico (GMSC) son un grupo amplio y heterogéneo de entidades clínicas que se caracterizan por la presencia de una inmunoglobulina monoclonal en sangre u orina, con afectación de órgano blanco, siendo los riñones, la piel y el sistema nervioso los mas frecuentemente afectados. Son entidades recientemente descritas, con presentación diversa, y su mejor abordaje diagnóstico y terapéutico aún se encuentra en estudio. Existe escasa evidencia científica sobre cómo y cuándo debemos tratar a estos pacientes. En Uruguay no contamos con datos sobre estas entidades. Debemos prepararnos para diagnosticarlas más y ajustar los tratamientos a la evidencia disponible.

Objetivos:

Realizar un análisis descriptivo de las GMSC que se diagnosticaron en la Unidad de Mieloma Múltiple del Hospital de Clínicas en los últimos 5 años.

Metodología:

Estudio observacional descriptivo, realizado en la población de pacientes de la Unidad de Mieloma Múltiple del Hospital de Clínicas, diagnosticados con GMSC en los últimos 5 años. Se incluyeron pacientes\\>18 años, diagnosticados con GMSC en el período enero 2018 a marzo 2023. Se realizó una planilla de SPSSv10.0. con las variables analizadas. El análisis estadístico incluye variables cuantitativas y cualitativas, representadas por porcentajes y medianas. Se obtuvo el consentimiento informado de los pacientes.

Resultados:

Desde enero 2018 a marzo 2023 se diagnosticaron 9 pacientes. La mediana de edad al diagnóstico fue de 57 años (35-83) RIC 13, siendo el 66% mujeres. El análisis de los diagnósticos y cantidad de órganos comprometidos se detalla en la tabla 1. En 8 se detectó un pico monoclonal (PM) en sangre, 2 de los cuales fueron no cuantificables. La mediana del PM fue 0.5g/dl (0.2-1.6) RIC 0.1. El isotipo de cadena pesada fue IgG en 3/6, IgA en 2/6, IgM en 1/6. De la totalidad de la población, la mediana de cadena liviana libre en suero kappa fue 98 mg/l (13-1091) RIC 491.5, lambda 36 mg/l (7-1182) RIC 71, r K/L 0.85 (0.22-104) RIC 30.5. La mediana de la infiltración plasmocitaria en médula ósea fue de 5% (0-36) RIC 3.5.La mediana del retraso diagnóstico fue de 12 meses (1-72) RIC 42.5. Tratamientos: inducción en primera línea se realizaron combinaciones basadas en Daratumumab, Bortezomib, Pomalidomida, Rituximab e Inmunoglobulina intravenosa.1 paciente recibió trasplante autólogo de médula ósea en primera línea y 1 en segunda siendo este el único paciente que progresó.Hasta la fecha, 1 solo paciente falleció sin haber recibido tratamiento, por complicaciones de enfermedad médica subyacente.

Conclusiones:

Las GMSC son entidades muy infrecuentes, con presentaciones muy heterogéneas, que pueden generar daño a órgano blanco y una disminución en la calidad de vida. Evidenciamos que existe un retraso diagnóstico en estos pacientes de 1 año, lo que podria llevar a una peor evolución de la enfermedad.

Introducción:

La Amiloidosis AL es un trastorno clonal de células plasmáticas en el que se depositan fragmentos de inmunoglobulina de cadena liviana tipo Kappa o Lambda en los tejidos e interfiere con la función de los órganos. La proteína de cadena ligera se pliega mal y forma una hoja β-plegada. Los depósitos cardíacos de amiloide causan una cardiopatía infiltrativa/restrictiva, siendo un sitio frecuente de presentación de esta enfermedad así como un factor pronóstico determinante. Se debe tener alta sospecha clínica frente a las manifestaciónes más frecuentes: Síndrome nefrótico en paciente no diabético, Miocardiopatía no isquémica con “hipertrofia” e insuficiencia cardiaca con FEVI Normal, Hepatomegalia o aumento de la fosfatasa alcalina sin anomalías en las imágenes del hígado, Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, Gammapatía monoclonal en paciente con fatiga inexplicable, edema, pérdida de peso o parestesias.

Clínica / Paraclínica:

Masculino, 65 años. Cardiopatía isquémica conocida. Consulta por angor, refractario al tratamiento médico con troponinas persistentemente elevadas y electrocardiograma sin elementos de isquemia aguda. Ecocardiograma con grosor septal del VI de 14 mm, RNM cardíaca compatible con Amiloidosis Cardíaca. PEF con IFE en SP sin CM con IFE IgG K y L libre. FLCs kappa 16.8, Lambda 376 y un Ratio KL de 0,04. PEF en orina con cadenas livianas lambda libres. Mielograma con IFTMO con 2% de CP y ​0,4% CD 38+ CD138+ aberrantes. CG-FISH normal​. Sin anemia, función renal normal y calcemia normal. Tomografía sin lesiones. Biopsia grasa subcutánea y BMO sin depósitos de amiloide. Biopsia endomiocárdica con depósitos congófilos con dicroismo positivo bajo luz polarizada que sugiere la presencia de material tipo amiloide. Se realiza técina de inmunofluorescencia que identifica cadena liviana lambda libre.

Diagnóstico:

Se realiza diagnostico por criterios de IMWG: clínica compatible, evidencia de trastorno de CP, identificación histopatológica del depósito de amiloide en órgano afectado y tipificación del amiloide para identificar la proteína precursora de cadena liviana.

Tratamiento realizado:

Dado Amiloidosis AL sistémica con compromiso cardíaco sin elementos CRAB y sin compromiso \\> 10% de células plasmáticas patológicas se decide realizar auto TPH sin tratamiento sistémico previo. Se continua con mantenimiento posterior con Bortezomib hasta progresión o intolerancia.

Evolución:

Paciente sin episodios de angor al año del transplante.

Revisión bibliográfica relacionada al caso presentado con discusión del mismo:

El estudio ANDROMEDA compara la adición de Daratumumab a CyborD vs. CyBorD solo, en pacientes con diagnóstico reciente de Amiloidosis AL. Se obtuvieron mejores respuestas hematológicas completas y sobrevida libre de progresión por deterioro de órgano y respuesta de órgano en el grupo en los que se incluyo Daratumumab. Se vio franca mejoría de respuesta al incorporar el TPH con tasas de respuesta de órganos del 65%. El 20% al 25% de los pacientes son elegibles para un trasplante.

Conclusiones:

El motivo que lleva a la presentación de este caso es la forma de presentación atípica con angor.

Bibliografía relevante al caso:

Introducción:

Las dosis altas de melfalán (ADM) seguidas de trasplante autólogo de precursores hematopoyéticos (TAPH) son el tratamiento estándar para pacientes con mieloma múltiple (MM) elegibles. Las variantes de un solo nucleótido (SNV) en los genes de reparación del ADN pueden influir en los resultados clínicos en el entorno del trasplante. 1,2

Objetivos:

Determinar la asociación de SNV en los genes CDKN1A (rs1801270), TP53BP1 (rs560191), BRCA1 (rs4986850, rs1799949 y rs799917) y XRCC1 (rs25487), con la respuesta y supervivencia libre de progresión (SLP) en pacientes con MM tratados con ADM como acondicionamiento pre TAPH.

Metodología:

Estudio observacional, analítico y retrospectivo, que incluyó pacientes adultos con MM activo, diagnosticados en el Hospital de Clínicas (HC), Uruguay, y Hospital Posadas, Argentina, que recibieron HDM y TAPH como terapia de consolidación de primera o segunda línea. El ADN se purificó a partir de sangre periférica o médula ósea. El genotipado se realizó mediante PCR convencional y secuenciación Sanger.

Resultados:

Se incluyeron 34 pacientes con MM, mediana de edad al diagnóstico de 53,5 años, siendo 35,3% mujeres. La frecuencia de los subtipos de MM fue 61,8% IgG, 23,6% IgA y 14,7% mieloma a cadenas ligeras. Los grupos de riesgo incluyeron 26,5% ISS1, 44,1% ISS2 y 29,4% ISS3. Regímenes basados ​​en bortezomib se utilizaron en el 97,1 %. Seis pacientes recibieron TAPH como terapia de consolidación de segunda línea. La mediana de SLP para todo el grupo fue de 29,2 meses. En pacientes que recibieron TAPH como consolidación en primera línea, un ≥CR (Respuesta completa) después del trasplante y ser ISS-1 se asociaron con una mejor SLP. La frecuencia de ≥CR antes y después del TAPH fue del 26,5 % y del 52,9 %, respectivamente. Las frecuencias alélicas encontradas fueron rs25487 G75%, A25%; rs799917 C56,4%, T43,6%; rs4986850 G89,7%, A10,3%; rs1799949 G63,2%, A36,8%; rs1801270 C73,5%, A26,5%; y rs560191 G77,9%, C22,1%. No se encontraron diferencias significativas entre las frecuencias genotípicas observadas y las predichas a partir del equilibrio de Hardy-Weinberg. Las tasas más altas de CR después del primer TAPH se asociaron con los genotipos CDKN1A rs1801270 CC (73,3%) y TP53BP1 rs560191 GC/CC (70%). Los pacientes con homocigotos para BRCA1 rs799917 TT tuvieron una mediana de SLP significativamente menor en comparación con los portadores de CT/CC (p\\<0,01).

Conclusiones:

Estos resultados preliminares sugieren que la homocigosidad para el alelo BRCA1 rs799917 T estaría asociada con una menor SLP. Este es el primer estudio que evalúa el impacto de las SNV en los genes de reparación del ADN en los resultados clínicos del TAPH en América Latina. Se requieren más estudios para validar nuestros resultados.